Opstaande neus

Een wipneus is een esthetisch neustype waarbij de neuspunt omhoog is gericht. Dit kan ontstaan door genetische aanleg of als gevolg van chirurgische ingrepen. Het wordt vaak verkozen bij esthetische toepassingen, vooral omdat het het gezichtsprofiel een jonge en dynamische uitstraling geeft.

De anatomische kenmerken van een wipneus worden gedefinieerd door het feit dat de neuspunt met een hoek van 100–105 graden omhoog is gedraaid. Wanneer deze hoek te groot is, kunnen de neusgaten duidelijker zichtbaar worden. Voor een evenwichtig uiterlijk is het belangrijk dat deze hoek wordt gepland op basis van de gezichtsstructuur.

Wipneus-correctie wordt uitgevoerd door de projectie van de neuspunt aan te passen en deze in harmonie te brengen met de neusrug. Bij de chirurgische ingreep worden de kraakbeenderen van de neuspunt opnieuw gevormd; als er sprake is van een overmatige opwaartse stand, kan een verlagingsprocedure worden toegepast. Er wordt gestreefd naar natuurlijke resultaten.

Hoewel een wipneus voordelen kan bieden op het gebied van esthetische perceptie en gezichtsverhoudingen, kan een te uitgesproken opwaartse stand een onnatuurlijk uiterlijk creëren. Daarom is een gedetailleerde beoordeling vóór de operatie en een planning die in harmonie is met de gelaatstrekken van groot belang.

Wat is wipneus-esthetiek en hoe wordt een natuurlijke uitstraling bereikt?

Dit concept, dat in de medische literatuur bekendstaat als “nasale tiprotatie”, kan ik in de eenvoudigste vorm als volgt uitleggen: het is de hoek waaronder uw neuspunt staat ten opzichte van uw bovenlip. Als deze hoek klein is, lijkt uw neus laag te hangen en kan dit u ouder of vermoeider doen lijken dan u bent. Als de hoek te groot is, ontstaat juist die ongewenste kunstmatige uitstraling.

Het geheim van een natuurlijke wipneus is dat men de neus niet als een op zichzelf staand orgaan beoordeelt, maar als een onderdeel van het gezicht. Elk gezicht heeft een limiet aan “opwaartse stand” die het kan dragen. De factoren die deze limiet bepalen zijn:

• Voorhoofdsvorm
• Positie van de kinpunt
• Uitgesprokenheid van het jukbeen
• Lengte van de bovenlip
• Huiddikte

Wij chirurgen maken vóór de operatie millimetrische berekeningen. Ons doel is niet om de neus recht omhoog te zetten, maar om de neuspunt met kraakbeensteunen naar de ideale positie te brengen. Natuurlijkheid is dat de neus niet “schreeuwt” dat hij geopereerd is. Als mensen naar uw gezicht kijken en zeggen: “Er is iets veranderd aan je neus, maar ik kan niet precies zeggen wat — je ziet er veel mooier uit”, dan betekent dat dat we de juiste rotatie hebben bereikt.

Waarom is de ideale wipneushoek bij vrouwen en mannen verschillend?

In de esthetische chirurgie is geslacht de meest fundamentele factor die onze planning verandert. De vrouwelijke en mannelijke anatomie verschillen volledig van elkaar wat betreft esthetische doelen. Een neushhoek die bij een vrouw past, kan bij een man een zeer feminiene en ongewenste uitstraling creëren.

Bij vrouwen streven we naar een elegantere, zachtere en meer feminiene esthetiek. Daarom ondersteunt een licht omhoog kijkende neuspunt bij vrouwelijke patiënten die levendige en jeugdige gezichtsuitdrukking. Wiskundig gesproken streven we bij vrouwen naar een hoek tussen de lip en de neuspunt van 95 tot 105 graden. Dit bereik is de veilige zone waarin die mooie zachte curve wordt bereikt zonder de neusgaten overmatig te tonen.

Bij mannen is de situatie veel gevoeliger. De mannelijke neus staat voor kracht en karakter. Een te opstaande neuspunt kan de mannelijke uitstraling verzwakken. Daarom zijn we bij onze mannelijke patiënten veel “beschermender”. De neusrug moet rechter zijn en de neuspunt moet met de lip bijna een hoek van 90 graden vormen, dus een rechte hoek. Boven 95 graden begint de natuurlijkheid in het mannengezicht te verdwijnen.

De basisverschillen in neusplanning bij mannen en vrouwen zijn:

• Graad van de rotatiehoek
• Kromming van de neusrug
• Breedte van de neuspunt
• Factor huiddikte
• Overgangshoek voorhoofd-neus

Hoe beïnvloeden het optillen van de neuspunt de afstand tot de lip en het glimlachontwerp?

Dit is een detail dat mijn patiënten meestal niet opmerken vóór de operatie, maar waar wij veel belang aan hechten. De neus en de bovenlip zijn niet alleen aangrenzend; ze zijn mechanisch met elkaar verbonden. Wanneer we de neuspunt omhoog bewegen, is het onvermijdelijk dat deze beweging een trekkend effect (vectorieel effect) op de lip veroorzaakt.

Vooral bij patiënten met een lage neuspunt zien we dat de neuspunt tijdens het glimlachen nog verder zakt en dat de bovenlip korter lijkt. Wanneer wij de neuspunt naar de ideale positie brengen, dus “opstaand” maken, komt de bovenlip vrij en ontspant deze enigszins. Maar hier moet men voorzichtig zijn. Als de rotatie te groot is, kan de bovenlip omhoog worden getrokken en kan er een situatie ontstaan of duidelijker worden die we “tandvleeslach” noemen, waarbij het tandvlees te veel zichtbaar is.

Omgekeerd kan bij een patiënt met een al zeer lange afstand tot de bovenlip het te veel optillen van de neus deze afstand nog langer doen lijken en de gezichtsbalans verstoren. Daarom kijken we bij het plannen van een wipneus niet alleen naar de neus, maar ook naar de lipstructuur.

De anatomische elementen die deze interactie bepalen zijn:

• Depressor septi nasi-spier
• Lengte van de columella
• Frenulum van de bovenlip
• Structuur van het maxillaire bot
• Kracht van de lipspieren

Hoe wordt een wipneus verkregen bij Pinokkio- of lage neuzen?

Niet elke neusstructuur reageert hetzelfde op “optillen”. Er zijn neuzen die we een “Pinokkioneus” noemen; de neuspunt steekt te ver naar voren uit ten opzichte van het gezicht (overmatige projectie). Andere neuzen zijn juist het tegenovergestelde, alsof ze in het gezicht verzonken zijn (onvoldoende projectie). In beide situaties is onze aanpak volledig verschillend.

Bij een Pinokkioneus zijn de kraakbeenderen van de neuspunt meestal erg groot en lang. Als u zo’n neus alleen omhoog probeert te zetten zonder de kraakbeenderen te verkleinen, ontstaat een heel vreemd, zowel lang als opstaand, onevenwichtig uiterlijk. In deze gevallen voeren we eerst de procedure uit die we “de-projectie” noemen. Dat wil zeggen: we brengen de neus eerst wat naar achteren, dichter bij het gezicht. We vijlen of verkorten de scherpe en lange kraakbeenderen van de neuspunt. Pas nadat we de neus op deze manier onder controle hebben, geven we rotatie en voeren we het optillen uit.

Bij lage en platte neuzen volgen we juist de omgekeerde strategie. De neus ligt al achter het gezichtsplan. Als we direct proberen op te tillen, wordt de neus nog korter en plakt hij aan het gezicht. In dat geval moeten we eerst de neuspunt naar voren verlengen met steunend kraakbeen (de projectie vergroten) en pas daarna optillen.

De belangrijkste manoeuvres die we toepassen om deze structurele problemen te corrigeren zijn:

• Resectie van de laterale crus
• Koepelhechtingen
• Kraakbeen-overlapping
• Septale verlengingsgrafts
• Columellaire steungraft

Is een open techniek of een gesloten techniek geschikter voor een wipneus?

De nooit eindigende discussie in de wereld van rhinoplastiek: open of gesloten? Als chirurg is mijn antwoord: de techniek moet het doel dienen. Wanneer het gaat om wipneus-esthetiek, vooral als we een ingrijpende verandering en duurzaamheid willen, helt de balans doorgaans naar de open techniek.

De gesloten techniek kan aantrekkelijk lijken omdat er geen zichtbaar litteken is en er in de vroege periode iets minder zwelling kan zijn. Bij patiënten met een lichte bochel en een neuspunt die al niet slecht is, geeft het uitstekende resultaten. Maar wanneer we de neuspunt aanzienlijk moeten optillen (rotatie), de hoek moeten veranderen en vooral de “constructie” moeten bouwen die deze nieuwe positie jarenlang behoudt, kan het beperkte zichtveld van de gesloten techniek ons soms beperken.

Een wipneus maken betekent de dragende kolommen van de neus opnieuw opbouwen. Bij de open techniek tillen we de huid van de neuspunt op en zien we de kraakbeenstructuur met het blote oog, helder als in een anatomische atlas. Welke kraakbeen zwak is, welke asymmetrisch is, welke versterkt moet worden; we hebben overal controle over. Dit brede zichtveld biedt ons een groot voordeel om de kraakbeenderen met millimetrische hechtingen opnieuw te vormen en de steungrafts (patchkraakbeenderen) zo stevig mogelijk te bevestigen.

De factoren die de voordelen van de open techniek hierin mogelijk maken zijn:

• Direct zichtveld
• Volledige controle over het kraakbeen
• Duidelijke detectie van asymmetrieën
• Gemakkelijke fixatie van grafts
• Bloedingscontrole

Hoe wordt een wipneus blijvend gemaakt met behulp van kraakbeengrafts?

Dit is het meest technische maar ook het meest essentiële deel. De grootste angst van mijn patiënten is de vraag: “Dokter, zakt mijn neus na verloop van tijd?” Die angst is niet ongegrond, want zwaartekracht is een feit en de neuspunt is een van de gebieden die het meest aan zwaartekracht wordt blootgesteld.

Als een chirurg de neuspunt alleen met hechtingen (draad) omhoog hangt, zal die neus vroeg of laat zakken. Hechtingen houden het weefsel een tijd vast, daarna verslapt het weefsel en wint de zwaartekracht. Om het resultaat te krijgen dat wij een “blijvende wipneus” noemen, moeten we een onzichtbaar skeletsysteem in de neus opbouwen.

Daarvoor gebruiken we kraakbeen dat we uit het eigen lichaam van de patiënt nemen. Meestal plaatsen we stukjes die we verwijderen bij het corrigeren van het kromme kraakbeen in de neus (septum) niet weg, maar gebruiken we ze als “steunkolom” in de neuspunt. Net als de middelste paal van een tent plaatsen we kraakbeenstukjes (Strut-graft) die de neuspunt van onderen ondersteunen en voorkomen dat deze zakt. Soms, als de neuspunt erg zwak is, gebruiken we een sterkere methode die we een “septale verlengingsgraft” noemen en verankeren we de neuspunt aan de neusrugbasis. Zo komt de neuspunt op een rotsvaste fundering te staan.

De kraakbeenbronnen die we bij deze procedure gebruiken zijn:

• Septumkraakbeen
• Oorkraakbeen
• Ribkraakbeen
• Donorkraakbeen

Hoe wordt een te opstaande neus en een “varkensneus”-uiterlijk voorkomen?

Een van de momenten waarop een chirurg aan de operatietafel het meest oplet, is het moment waarop hij de rotatie instelt. Want de lijn tussen esthetiek en kunstmatigheid is heel dun. Het uiterlijk dat we een “varkensneus” noemen, is wanneer de binnenkant van de neusgaten duidelijk zichtbaar is voor iemand die van voren kijkt. Dit is zowel onaantrekkelijk als zeer storend voor de patiënt in het sociale leven.

De manier om dit te voorkomen is door niet te ambitieus te zijn. Tijdens de operatie maken we de neus iets (ongeveer 3-5 graden) meer opstaand dan gepland. Waarom? Omdat tijdens het herstel, naarmate de zwelling afneemt en de huid zich zet, de neuspunt een fractie “gaat zitten”, dus een beetje naar beneden komt. Als we deze “marge” niet meenemen tijdens de operatie, kan de neus na genezing lager blijven dan we willen. Maar als we deze marge overdrijven, moet de patiënt levenslang met een te opstaande neus leven.

Om deze balans te vinden doen we voortdurend metingen. Vanuit profiel wordt de zichtbaarheid van de neusgaten en de lip-neushoek continu gecontroleerd. Ook de positie van de neusvleugels is belangrijk. Soms staat de neuspunt ideaal, maar staan de neusvleugels te hoog (alar retractie), wat de illusie wekt dat de neus te opstaand is. In dat geval moet ook aan de vleugels worden gewerkt.

De criteria waarop we letten om overmatige rotatie te vermijden zijn:

• Meting van de neustiphoek
• Zichtbaarheid van de neusgaten
• Lengte van de bovenlip
• Columellahoek
• Vulling van de infratip lobule

Wanneer zet de vorm van een wipneus zich tijdens het herstel?

De periode na de operatie is een reis die geduld vereist. Patiënten denken vaak dat ze de uiteindelijke vorm zullen zien op de dag dat het gips eraf gaat (de eerste week). Wat ze echter zien is de gezwollen, oedeemachtige en nog niet gevormde toestand van de neus.

De neuspunt is een van de gebieden in het gezicht waar de lymfatische circulatie het zwakst is, terwijl de huid juist het dikst is. Dat betekent: alle zwellingen in het gezicht nemen af, het gebied rond de ogen herstelt, de wangen zakken, maar de neuspunt blijft hardnekkig gezwollen. Door de zwaartekracht zakt het oedeem in het gezicht van boven naar beneden en verlaat het gezicht als laatste via de neuspunt.

In de eerste maand ziet u grofweg een vorm. Maar het duurt minstens 6 maanden voordat de “opstaande” en verfijnde details van de neuspunt zichtbaar worden, doordat de huid over het kraakbeen dunner wordt en de onderliggende vorm laat zien. Bij patiënten met een dikke huid kan dit 1 jaar, zelfs 1,5 jaar duren. In deze periode kan de neuspunt soms meer opstaand en soms meer gezwollen lijken dan hij is. U kunt zelfs merken dat u ’s ochtends gezwollen wakker wordt en dat het ’s avonds afneemt. Deze schommelingen zijn volkomen normaal.

De kritieke perioden in de herstelkalender van de neus zijn:

• Eerste week
• Eerste maand
• Derde maand
• Zesde maand
• Eerste jaar

Maakt een wipneusoperatie het moeilijker om te ademen?

In deze reis die begint met esthetische zorgen mag u nooit vergeten dat de neus vóór alles een ademhalingsorgaan is. Een neus waarmee u niet kunt ademen, is, zelfs als het de mooiste neus ter wereld is, een bron van ongeluk voor de eigenaar.

Bij wipneus-esthetiek bestaat er een functioneel risico: als de neuspunt te veel omhoog wordt gebracht (overmatige rotatie), kan de “neusklep” (nasale valve), het smalste deel waar de lucht doorheen gaat, in de neusvleugels worden samengedrukt. Wanneer deze hoek verstoord raakt, kan de patiënt bij diep inademen door de neus voelen dat de vleugels naar binnen klappen en de luchtweg sluit.

Omdat we dit risico kennen, nemen we bij het optillen van de neuspunt tegelijkertijd maatregelen om de luchtweg te beschermen. We gebruiken kraakbeen niet alleen voor esthetische vormgeving, maar ook om de luchtweg open te houden. Kraakbeensteunen die we “Spreader Graft” of “Alar Batten Graft” noemen, ondersteunen de neusvleugels van binnenuit en voorkomen dat ze inklappen. Dat wil zeggen: een correct uitgevoerde, professionele wipneusoperatie verslechtert de ademhaling niet; integendeel, ze kan ademhalingsproblemen die door een lage neuspunt worden veroorzaakt, oplossen. Een lage neuspunt kan de luchtweg als een gordijn afsluiten; wij tillen dat gordijn op zodat de patiënt gemakkelijker kan ademen.

De methoden die we toepassen om de functie te behouden zijn:

• Behoud van de klephoek
• Plaatsing van steungrafts
• Ingrepen aan de onderste neusschelpen
• Correctie van septumdeviatie
• Slijmvlies-sparende technieken

Wat is het belang van neuspuntmassage na rhinoplastiek?

Tijdens postoperatieve controles adviseer ik mijn patiënten vaak massage, maar dit is niet voor elke patiënt een standaardprocedure. Neuspuntmassage kan vooral bij patiënten met een dikke huid en hardnekkig oedeem nuttig zijn om de lymfatische circulatie te versnellen.

Een ander doel van massage is dat de huid zich gelijkmatiger over het kraakbeenskelet eronder kan zetten. Maar hier is een zeer gevoelig punt: massage moet op de manier die de chirurg voorschrijft en voorzichtig worden uitgevoerd. Harde en onbewuste druk op nieuw gevormde kraakbeenderen die nog aan het vastgroeien zijn, kan de rotatie verstoren of asymmetrieën veroorzaken.

Ook de richting van de massage is belangrijk bij wipneus-esthetiek. Meestal geven we de voorkeur aan massage niet van onder naar boven, maar vanaf de zijkanten met zachte aanrakingen. Ons doel is niet om de neus te vormen, maar om het oedeem te verspreiden. Sommige chirurgen adviseren nooit massage, terwijl anderen het als onderdeel van de behandeling zien. Daarom moet u niet handelen op advies van een buur of vriend, maar zeker volgens de aanbeveling van uw eigen arts.

De potentiële voordelen van massage zijn:

• Snellere afname van oedeem
• Huidadaptatie
• Verzachting van littekenweefsel
• Toename van de bloedsomloop
• Psychologische ontspanning

Is wipneus-esthetiek moeilijker bij patiënten met een dikke huid?

Bij rhinoplastiek is “de huid” zowel de vriend als de vijand van de chirurg. Een dunne huid weerspiegelt elke millimetrische ingreep, elk detail, elke schoonheid; maar vergeeft ook de kleinste fout niet en laat die meteen zien. Een dikke huid is het tegenovergestelde; ze camoufleert en verbergt kleine fouten en oneffenheden uitstekend. Maar als het gaat om een “opstaande en verfijnde” neuspunt, wordt een dikke huid voor ons een moeilijke strijd.

U kunt een dikke huid zien als een zware deken die het kraakbeenskelet waarover zij ligt, naar beneden drukt. Hoe verfijnd en hoe opstaand we de kraakbeenderen eronder ook vormgeven, de dikke huid heeft de neiging deze details te bedekken en de neus naar beneden te drukken. Bij patiënten met een dikke huid vereist het optillen van de neuspunt (het verkrijgen van rotatie) een sterker skelet. Omdat we veel stevigere kraakbeensteunen (grafts) nodig hebben die die zware huid kunnen dragen en voorkomen dat de neuspunt met de tijd zakt:

Het herstelproces bij deze patiënten is ook langer. Het oedeem neemt veel later af en het kan 1-2 jaar duren voordat het grove uiterlijk verdwijnt en de neus verfijnder wordt. Daarom leggen we onze patiënten met een dikke huid vóór de operatie altijd uit dat zij hun verwachtingen moeten managen, geduldig moeten zijn en dat het verlangen naar een “extreem smalle, piepkleine” neuspunt mogelijk niet realistisch is.

De strategieën die we gebruiken bij het managen van een dikke huid zijn:

• Sterk kraakbeenskelet
• Subcutane verdunning
• Steroïde-injecties
• Langdurig tapen
• Agressieve projectiesteun

Is het mogelijk om bij revisieoperaties een wipneus te verkrijgen?

Bij patiënten die eerder een neusoperatie hebben ondergaan maar bij wie de neus is gezakt, de vorm is verslechterd of helemaal niet is opgestaan, is de situatie complexer dan bij patiënten met een “eerste operatie” (primair). Revisiechirurgie is als het openen van een doos vol onbekenden. Hoeveel kraakbeen er nog is, hoeveel de weefsels aan elkaar zijn gaan kleven (fibrose), hoe het met de doorbloeding staat; dat kunnen we pas tijdens de operatie zien.

Toch is het absoluut mogelijk om bij revisieoperaties een wipneus te verkrijgen. Maar ons grootste probleem is meestal “materiaaltekort”. Het kraakbeen in de neus (septum) kan bij de eerste operatie zijn gebruikt of verwijderd. We hebben kraakbeen nodig om stevige steunen te creëren die de neuspunt optillen en in die positie houden:

In dat geval grijpen we meestal naar oorkraakbeen of, als er een sterkere steun nodig is, naar ribkraakbeen. Vooral ribkraakbeen is in revisiegevallen voor ons levensreddend. Het geeft ons veel, recht en sterk kraakbeen. Zo kunnen we een ingezakte, gezakte neus opnieuw opbouwen en de gewenste opwaartse stand blijvend realiseren. Het herstelproces voor revisiepatiënten kan iets langer zijn en door de weefselkwaliteit kan het niveau van “perfectie” dat we nastreven iets beperkter zijn dan bij de eerste operatie.

De moeilijkheden van revisiechirurgie zijn:

• Aanwezigheid van littekenweefsel
• Weinig kraakbeenreserve
• Verlies van huidelasticiteit
• Verstoord anatomisch plan
• Kwetsbaarheid van de doorbloeding

Veelgestelde vragen

Bij wie komt een wipneus genetisch vaker voor?

Een wipneus komt genetisch vaker voor bij personen van Noord-Europese afkomst. De korte neus en de omhoog gedraaide punt kunnen in sommige families erfelijk van generatie op generatie worden doorgegeven.

Is een wipneus esthetisch gezien voordelig?

Esthetisch gezien wordt een wipneus door veel mensen verkozen omdat het het gezicht een jonge en dynamische uitstraling geeft. De verhouding is echter zeer belangrijk, omdat een te sterke opwaartse stand een onnatuurlijk uiterlijk kan creëren.

Kan een wipneus later ontstaan?

Ja, na sommige neuscorrecties kan een wipneus-uiterlijk ontstaan wanneer de neuspunt te veel wordt opgetild. Dit wordt doorgaans als een ongewenst resultaat beschouwd.

Veroorzaakt een wipneus ademhalingsproblemen?

De wipneusstructuur op zichzelf beïnvloedt de ademhaling meestal niet. Als er echter een vernauwing in de interne neusstructuur of een kromming van het septum is, kunnen ademhalingsproblemen ontstaan.

Kan een wipneus esthetisch worden gecorrigeerd?

Als een wipneus te ver omhoog is gericht, kan met revisierhinoplastiek de neuspunt opnieuw worden gevormd om een natuurlijkere hoek te verkrijgen. Dit vereist een zorgvuldige chirurgische planning.

Waarop wordt gelet bij een wipneusoperatie?

De chirurg moet de neuspunthoek en de neuslengte zodanig plannen dat ze in verhouding zijn tot het gezicht. Overmatige opwaartse stand of doorzakking kan de gezichtsesthetiek negatief beïnvloeden.

Hoe verloopt het herstel na wipneus-esthetiek?

Na de operatie nemen zwelling en blauwe plekken in de eerste 1-2 weken duidelijk af. Het uiteindelijke vormen van de neuspunt duurt doorgaans 6 tot 12 maanden.

Hoe wordt een wipneus met een natuurlijke uitstraling in balans gebracht?

Een gemiddelde hoek van 95-105 graden tussen de neuspunt en de lip zorgt voor een natuurlijke uitstraling. De chirurg streeft naar een evenwichtig resultaat door deze hoek af te stemmen op de gezichtsverhoudingen.

Hoe wordt een wipneus psychologisch ervaren?

Een wipneus kan een energieke, jeugdige en sympathieke gezichtsuitdrukking creëren. Hoewel deze perceptie van persoon tot persoon verschilt, is de bijdrage van de neus aan de gezichtsuitdrukking een belangrijk element in de esthetische planning.

Wordt een wipneus bij mannen en vrouwen verschillend beoordeeld?

Ja, bij vrouwen wordt een meer opstaande neus esthetisch vaak als aantrekkelijk gezien, terwijl bij mannen een rechtere en meer uitgesproken neuspunt de voorkeur heeft. Dit verschil moet zeker worden meegenomen in genderspecifieke esthetische planning.