Вирнат нос

Вдигнатият нос е естетичен тип нос, при който върхът на носа е насочен нагоре. Може да се формира вследствие на генетична структура или хирургични интервенции. Често се предпочита в естетичните процедури, тъй като придава на лицевия профил младежко и динамично излъчване.

Анатомичните особености на вдигнатия нос се определят с това, че върхът на носа е завъртян нагоре под ъгъл 100–105 градуса. Прекалено голям ъгъл може да доведе до по-изразена видимост на ноздрите. За балансиран външен вид е важно ъгълът да се планира според лицевата структура.

Естетиката на вдигнатия нос се извършва чрез регулиране на проекцията на върха на носа и хармонизирането му с носния гръб. При хирургичната интервенция хрущялите на върха на носа се преформират, а ако има прекомерна повдигнатост, може да се извърши процедура по снижаване. Целят се естествени резултати.

Вдигнатият нос може да бъде предимство от гледна точка на естетическото възприятие и лицевите пропорции, но прекалено изразената повдигнатост може да създаде изкуствен вид. Поради това е изключително важно преди операцията да се направи детайлна оценка и да се следва план, съобразен с лицевите черти.

Какво представлява естетиката на вдигнатия нос и как се постига естествен вид?

Тази концепция, известна в медицинската литература като „ротация на назалния връх“, мога да обясня по най-простия начин така: това е ъгълът на положението на върха на носа спрямо горната устна. Ако този ъгъл е тесен, носът изглежда увиснал и това може да ви прави да изглеждате по-възрастни или по-уморени, отколкото сте. Ако ъгълът е твърде широк, тогава се появява нежеланият изкуствен вид.

Тайната за постигане на естествен вдигнат нос се крие в това да оценяваме носа не като самостоятелен орган, а като част от лицето. Всяко лице има лимит на „повдигнатост“, който може да понесе. Факторите, които определят този лимит, са:

• Структура на челото
• Позиция на върха на брадичката
• Изразеност на скулната кост
• Дължина на горната устна
• Дебелина на кожата

Ние, хирурзите, правим милиметрови изчисления преди операцията. Нашата цел не е да изправим носа „нагоре към небето“, а да пренесем върха на носа в идеалната позиция с помощта на хрущялни опори. Естествеността е в това носът да не „крещи“, че е опериран. Ако хората, когато гледат лицето ви, казват: „Има промяна в носа ти, но не мога да разбера какво е — много си се разхубавил/а“, тогава означава, че сме уловили правилната ротация.

Защо идеалният ъгъл на вдигнатия нос е различен при жените и мъжете?

В естетичната хирургия полът е най-основният фактор, който променя нашето планиране. Женската и мъжката анатомия се различават напълно по отношение на естетическите цели. Ъгъл на носа, който подхожда на жена, може да създаде при мъж изключително феминизиращ и нежелан вид.

При жените целим по-нежен, по-мек и по-женствен естетически образ. Затова при пациентките леко повдигнатият връх на носа подкрепя онази жива и младежка изразителност на лицето. Ако говорим математически, при жените се стремим ъгълът между устната и върха на носа да бъде между 95 и 105 градуса. Този диапазон е безопасната зона, в която се постига онази приятна извивка, без да се показват прекомерно ноздрите.

При мъжете ситуацията е много по-чувствителна. Мъжкият нос символизира сила и характер. Прекалено повдигнатият връх може да отслаби мъжественото излъчване. Затова при мъжете действаме много по-„предпазливо“. Носният гръб трябва да е по-прав, а върхът на носа трябва да образува с устната почти 90-градусов, тоест прав ъгъл. Когато се премине над 95 градуса, естествеността започва да се губи при мъжкото лице.

Основните разлики в планирането на носа при мъже и жени са:

• Степен на ъгъла на ротация
• Извивка на носния гръб
• Ширина на върха на носа
• Фактор дебелина на кожата
• Ъгъл на прехода чело-нос

Как повдигането на върха на носа влияе на разстоянието до устната и на дизайна на усмивката?

Това е детайл, който пациентите ми обикновено не осъзнават преди операцията, но за нас е много важен. Носът и горната устна не са просто съседни структури, а механично свързани. Когато преместим върха на носа нагоре, неизбежно е това движение да създаде дърпащ ефект (векторен ефект) върху устната.

Особено при пациенти с увиснал връх на носа виждаме, че при усмивка върхът пада още повече надолу и горната устна изглежда по-къса. Когато преместим върха в идеалната му позиция, тоест го направим „вдигнат“, горната устна се освобождава и се отпуска донякъде. Но тук трябва да се внимава. Ако ротацията е прекомерна, горната устна може да бъде издърпана нагоре и да се появи или да се изрази по-силно т.нар. „гингивална усмивка“, при която венците се виждат прекалено много.

Обратно, при пациент, при когото разстоянието на горната устна и без това е много дълго, прекомерното повдигане на носа може да направи това разстояние да изглежда още по-дълго и да наруши лицевия баланс. Затова, когато планираме вдигнат нос, гледаме не само носа, но и структурата на устните.

Анатомичните елементи, които определят това взаимодействие, са:

• Мускул depressor septi nasi
• Дължина на колумелата
• Френулум на горната устна
• Максиларна костна структура
• Сила на устните мускули

Как се постига вдигнат нос при „нос тип Пинокио“ или при увиснали носове?

Не всяка носна структура реагира еднакво на „повдигане“. Има носове, които наричаме „нос на Пинокио“; върхът на носа е прекалено издаден напред спрямо лицето (прекомерна проекция). Други носове са точно обратното — сякаш са „вкопани“ в лицето (недостатъчна проекция). И в двата случая подходът ни е напълно различен.

При нос тип Пинокио хрущялите на върха обикновено са много големи и дълги. Ако се опитате да повдигнете такъв нос само нагоре, без да намалите хрущялите, се получава много странен, едновременно дълъг и вдигнат, небалансиран вид. В тези случаи първо правим процедурата, която наричаме „депроекция“. Тоест, първо приближаваме носа малко назад към лицето. Изпиляваме или скъсяваме острите и дълги хрущяли на върха. Едва след като овладеем носа по този начин, даваме ротация и извършваме повдигането.

При ниски и плоски носове следваме обратната стратегия. Носът вече е зад лицевата равнина. Ако се опитаме да го повдигнем директно, носът се скъсява още повече и „залепва“ за лицето. В този случай първо трябва да удължим върха напред с опорни хрущяли (да увеличим проекцията), а след това да повдигнем.

Основните маневри, които прилагаме за коригиране на тези структурни проблеми, са:

• Резекция на латералния crus
• Куполни шевове
• Наслагване на хрущял
• Септални удължаващи присадки
• Колумеларна опорна присадка

Отворена или затворена техника е по-подходяща за вдигнат нос?

Безкрайният спор в света на ринопластиката: отворена или затворена техника? Като хирург бих отговорил така: техниката трябва да служи на целта. Когато става дума за естетика на вдигнат нос, особено ако целим значима промяна и трайност, везните обикновено се накланят към отворената техника.

Затворената техника може да изглежда привлекателна, защото не оставя видим белег и в ранния период има малко по-малко оток. При пациенти с леко изразена гърбица и сравнително добра форма на върха тя дава отлични резултати. Но когато трябва да повдигнем върха значително (ротация), да променим ъгъла му и най-важното — да изградим „конструкцията“, която ще запази тази нова позиция години наред, ограниченото зрително поле при затворената техника понякога може да ни ограничи.

Да направиш вдигнат нос означава да изправиш и реконструираш носните носещи колони. При отворена техника, като повдигнем кожата на върха, виждаме хрущялната структура с просто око, ясно като анатомичен атлас. Кой хрущял е слаб, кой е асиметричен, кой трябва да се подсили — владеем всичко. Това широко зрително поле ни дава голямо предимство да преформираме хрущялите с милиметрови шевове и да фиксираме опорните присадки (пластири от хрущял) по най-стабилния начин.

Факторите, които осигуряват тези предимства на отворената техника, са:

• Директно зрително поле
• Пълен контрол над хрущялите
• Ясно установяване на асиметриите
• Лесно фиксиране на присадки
• Контрол на кървенето

Как с помощта на хрущялни присадки вдигнатият нос става траен?

Тук е най-техническата, но и най-важната част. Най-големият страх на пациентите ми е въпросът: „Докторе, носът ми ще падне ли с времето?“. Този страх не е без основание, защото гравитацията е реалност, а върхът на носа е една от зоните, които са най-изложени на нея.

Ако един хирург повдигне върха на носа само с шевове (конци), този нос рано или късно ще падне. Защото шевовете задържат тъканта за известно време, след това тъканта се отпуска и гравитацията печели. За да постигнем резултата, който наричаме „траен вдигнат нос“, трябва да изградим вътре в носа невидима скелетна система.

За това използваме хрущяли, взети от собственото тяло на пациента. Обикновено парчетата, които изваждаме при изправяне на изкривените вътрешни хрущяли (септум), не ги изхвърляме, а ги поставяме във върха на носа като „опорна колона“. Точно като средния стълб на палатка, поставяме хрущялни части (Strut Greft), които подпирайки върха отдолу, предотвратяват спадане. Понякога, ако върхът е много слаб, използваме по-силен метод, наречен „септална удължаваща присадка“, с който фиксираме върха към основата на носа. Така върхът на носа стъпва върху стабилна като скала основа.

Хрущялните източници, които използваме при тази процедура, са:

• Септален хрущял
• Ушен хрущял
• Ребрен хрущял
• Кадаверен хрущял

Как се предотвратява прекомерно вдигнат нос и „прасенце“ вид?

Един от моментите, в които хирургът е най-внимателен по време на операция, е когато настройва ротацията. Защото границата между естетика и изкуственост е много тънка. Видът, който наричаме „прасенце нос“, е когато вътрешността на ноздрите се вижда ясно за човек, който гледа отпред. Това е неестетично и силно притеснява пациента в социалния живот.

Начинът да се предотврати това е да не бъдем прекалено амбициозни. По време на операцията правим носа малко (около 3–5 градуса) по-вдигнат от планираното. Защо? Защото в процеса на възстановяване, когато отокът спадне и кожата се намести, върхът на носа се „настанява“, тоест леко слиза надолу. Ако не отчетем тази „резерва“ по време на операцията, след възстановяването носът може да остане по-нисък от желаното. Но ако преувеличим тази резерва, пациентът може да се наложи да живее цял живот с прекомерно вдигнат нос.

За да постигнем този баланс, правим постоянни измервания. От профил непрекъснато се контролира видимостта на ноздрите и ъгълът устна-нос. Освен това позицията на носните крила също е важна. Понякога върхът е в идеална позиция, но носните крила са твърде високо (аларна ретракция), което създава илюзия, че носът е прекалено вдигнат. В такъв случай трябва да се намесим и в крилата.

Критериите, на които обръщаме внимание, за да избегнем прекомерна ротация, са:

• Измерване на ъгъла на назалния връх
• Видимост на ноздрите
• Дължина на горната устна
• Ъгъл на колумелата
• Пълнота на инфратрип лобула

Кога по време на възстановяването формата на вдигнатия нос се установява?

Периодът след операцията е пътуване, което изисква търпение. Пациентите обикновено смятат, че ще видят окончателната форма в деня, когато се махне шината (първата седмица). А това, което виждат, е подут, оточен и все още неоформен нос.

Върхът на носа е една от зоните на лицето с най-слаба лимфна циркулация, а същевременно кожата там е най-дебела. Това означава: всички отоци по лицето спадат, околоочната зона се оправя, бузите спадат, но върхът на носа упорито остава подут. Заради гравитацията отокът по лицето се стича отгоре надолу и напуска лицето най-накрая от върха на носа.

През първия месец ще видите обща форма. Но за да се установят онези „вдигнати“ и финни детайли на върха, и кожата да изтънее и да покаже формата на хрущялите отдолу, са нужни поне 6 месеца. При пациенти с дебела кожа този срок може да достигне 1 година, дори 1,5 години. В този период върхът на носа понякога може да изглежда по-вдигнат, понякога по-подут от реалното. Може дори да забележите, че сутрин се будите по-подути, а към вечерта отокът спада. Тези колебания са напълно нормални.

Критичните периоди в календара на възстановяването на носа са:

• Първата седмица
• Първият месец
• Третият месец
• Шестият месец
• Първата година

Операцията за вдигнат нос затруднява ли дишането?

В това пътуване, започнато с естетични притеснения, никога не трябва да забравяте, че носът преди всичко е дихателен орган. Нос, през който не може да се диша, дори да е най-красивият в света, е източник на неудовлетвореност за своя притежател.

При естетиката на вдигнатия нос има функционален риск: ако върхът на носа се повдигне прекомерно (прекомерна ротация), може да се стесни т.нар. „назална клапа“ — най-тясната зона, през която преминава въздухът във вътрешността на носните крила. Когато този ъгъл се наруши, пациентът може да усети, че при опит за дълбоко вдишване носните крила се свиват навътре и въздушният път се затваря.

Тъй като знаем този риск, при повдигане на върха едновременно вземаме мерки за защита на дихателния път. Използваме хрущялите не само за естетична форма, но и за да поддържаме дихателния път отворен. Хрущялните опори, които наричаме „Spreader Greft“ или „Alar Batten Greft“, подпомагат носните крила отвътре и предотвратяват колапса им. Тоест, професионално и правилно извършена хирургия за вдигнат нос не влошава дишането; напротив, може да реши проблеми с дишането, свързани с увиснал връх. Ниският връх на носа затваря въздушния път като завеса; като повдигнем тази завеса, осигуряваме по-лесно дишане.

Методите, които прилагаме, за да запазим функцията, са:

• Запазване на ъгъла на клапата
• Поставяне на опорни присадки
• Интервенции на долните носни конхи
• Корекция на девиация на септума
• Техники, щадящи лигавицата

Какво е значението на масажа на върха на носа след ринопластика?

По време на следоперативните прегледи често препоръчвам масаж на пациентите си, но това не е стандартна процедура за всеки. Масажът на върха на носа може да бъде полезен, особено при пациенти с дебела кожа и при упорит оток, за да се ускори лимфната циркулация.

Друга цел на масажа е кожата да „седне“ по-равномерно върху подлежащия хрущялен скелет. Но тук има много деликатна точка: масажът трябва да се прави по начина, описан от хирурга, и нежно. Силният и несъзнателен натиск върху току-що оформени и все още заздравяващи хрущяли може да наруши ротацията или да причини асиметрии.

При естетиката на вдигнатия нос посоката на масажа също е важна. Обикновено предпочитаме да не се прави отдолу нагоре, а отстрани и с нежни докосвания. Целта ни е не да оформяме носа, а да разпределим отока. Някои хирурзи изобщо не препоръчват масаж, докато други го приемат като част от лечението. Затова не трябва да действате по съвет на съсед или приятел, а задължително според препоръките на вашия лекар.

Потенциалните ползи от масажа са:

• По-бързо спадане на отока
• Адаптация на кожата
• Омекотяване на белезната тъкан
• Увеличаване на кръвообращението
• Психологическо успокоение

По-трудна ли е естетиката на вдигнат нос при пациенти с дебела кожа?

В ринопластиката „кожата“ е едновременно приятел и враг на хирурга. Тънката кожа отразява всяка милиметрова манипулация, всеки детайл, всяка красота; но същевременно не прощава и най-малката грешка — веднага я показва. Дебелата кожа е точно обратното; тя отлично камуфлира и скрива малки несъвършенства. Но когато става дума за „вдигнат и фин“ връх на носа, дебелата кожа се превръща в трудна битка за нас.

Можете да си представите дебелата кожа като тежко одеяло, което притиска хрущялния скелет отдолу. Колкото и фин и вдигнат да е контурът, който създадем с хрущялите, дебелата кожа има склонност да покрива тези детайли и да притиска носа надолу. При пациенти с дебела кожа повдигането на върха (постигането на ротация) изисква по-здрава скелетна конструкция. Защото са ни необходими много по-стабилни хрущялни опори (присадки), които да носят тази тежка кожа и да предотвратят последващо спадане:

При тези пациенти възстановяването също е по-дълго. Отокът спада много по-късно и може да отнеме 1–2 години, докато грубият вид отмине и носът стане по-фин. Затова при предоперативните разговори винаги ясно обясняваме на пациентите с дебела кожа, че трябва да управляват очакванията си, да бъдат търпеливи и че мечтата за „прекалено тънък, миниатюрен“ връх на носа може да не е реалистична.

Стратегиите, които използваме при управление на дебела кожа, са:

• Здрава хрущялна конструкция
• Подкожно изтъняване
• Стероидни инжекции
• Продължително тейпиране
• Агресивна опора на проекцията

Възможно ли е да се постигне вдигнат нос при ревизионни операции?

При пациенти, които вече са претърпели операция на носа, но носът е спаднал, формата се е влошила или изобщо не се е повдигнал, ситуацията е по-сложна в сравнение с пациентите при „първа операция“ (първична). Ревизионната хирургия е като да отвориш кутия, пълна с неизвестни. Колко хрущял е останал, колко са слепени тъканите (фиброза), в какво състояние е кръвообращението — можем да видим това едва по време на операцията.

Въпреки това, постигането на вдигнат нос при ревизионни операции е напълно възможно. Но най-големият ни проблем обикновено е „липсата на материал“. В първата операция хрущялите вътре в носа (септум) може да са използвани или отстранени. Нуждаем се от хрущял, за да изградим стабилни опори, които да повдигнат върха и да го задържат в тази позиция:

В такъв случай най-често прибягваме до ушен хрущял или, ако е нужна по-силна опора, до ребрен хрущял. Особено ребреният хрущял е спасителен при ревизионни случаи. Той ни осигурява голямо количество прав и здрав хрущял. Така можем да реконструираме срутен и спаднал нос и да постигнем желаната повдигнатост по траен начин. Възстановяването при ревизионни пациенти може да е малко по-дълго, а поради качеството на тъканите нивото на „съвършенство“, към което се стремим, може да бъде малко по-ограничено в сравнение с първата операция.

Трудностите на ревизионната хирургия са:

• Наличие на белезна тъкан
• Недостатъчен хрущялен резерв
• Загуба на еластичност на кожата
• Нарушен анатомичен план
• Чувствителност на кръвообращението

Често задавани въпроси

При кого генетично по-често се среща вдигнат нос?

Генетично вдигнатият нос е по-често срещан при индивиди със северноевропейски произход. Късият нос и върхът, завъртян нагоре, могат да се предават наследствено от поколение на поколение в някои семейства.

Предимство ли е вдигнатият нос от естетична гледна точка?

От естетична гледна точка вдигнатият нос се предпочита от много хора, защото прави лицето да изглежда младо и динамично. Пропорцията обаче е от голямо значение, тъй като прекомерната повдигнатост може да създаде неестествен вид.

Може ли вдигнатият нос да се появи по-късно?

Да, след някои операции за естетика на носа, когато върхът на носа бъде повдигнат прекомерно, може да се появи вид на вдигнат нос. Това обикновено се оценява като нежелан резултат.

Причинява ли вдигнатият нос проблеми с дишането?

Сам по себе си вдигнатият нос обикновено не влияе на дишането. Ако обаче има стеснение във вътрешната структура на носа или изкривяване на септума, могат да се развият затруднения в дишането.

Може ли вдигнатият нос да се коригира с естетика?

Ако вдигнатият нос е насочен прекомерно нагоре, с ревизионна ринопластика върхът на носа може да бъде преформиран, за да се постигне по-естествен ъгъл. Тази процедура изисква внимателно хирургично планиране.

На какво се обръща внимание при операция на вдигнат нос?

Хирургът трябва да планира ъгъла на върха и дължината на носа така, че да са пропорционални на лицето. Прекомерната повдигнатост или увисването могат да повлияят негативно на лицевата естетика.

Как протича възстановяването след естетика на вдигнат нос?

След операцията отокът и синините намаляват осезаемо през първите 1–2 седмици. Крайната форма на върха на носа обикновено се установява между 6 и 12 месеца.

Как се балансира вдигнат нос с естествен вид?

Средно ъгъл 95–105 градуса между върха на носа и устната осигурява естествен вид. Хирургът се стреми към балансиран резултат, като настройва този ъгъл според лицевите пропорции.

Как се възприема психологически вдигнатият нос?

Вдигнатият нос може да създаде енергично, младо и симпатично изражение. Макар това възприятие да варира от човек до човек, приносът на носа към лицевото изражение е важен елемент в естетичното планиране.

Оценява ли се вдигнатият нос различно при мъже и жени?

Да, докато при жените по-вдигнатият нос често се приема естетически приятно, при мъжете се предпочита по-прав и по-изразен връх на носа. Тази разлика задължително трябва да се вземе предвид при планиране, специфично за пола.