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Chirurgische Behandlung bei Schnarchen und Schlafapnoe

Schnarchen ist ein einfaches soziales Problem, das mit der Schwingung des weichen Gaumens zusammenhängt und besonders die anderen Menschen stört, die mit der Person schlafen.

Schlafapnoe hingegen ist ein ernstes Problem, das durch Schnarchen gekennzeichnet ist, das Atmen des Patienten für mindestens 10 Sekunden anhält und es mehr als 5 Mal in 1 Stunde wiederholt.

Die Krankheit, die wir Schlafapnoe nennen, ist eine schwere Krankheit, die viele Systemerkrankungen und ein schweres Krankheitsbild verursacht und dazu führt, dass die Person tagsüber müde und schlaflos ist. Obwohl die Verbindung von Schnarchen und Schlafapnoe weit verbreitet ist, bedeutet dies nicht, dass jeder Schnarcher eine Apnoe hat.

Daher ist es wichtig, zwischen einfachem Schnarchen und Schlafapnoe zu unterscheiden. Wenn es sich um einfaches Schnarchen handelt, erzielen wir mit Schlafpositionstraining und Radiofrequenzanwendungen an Nase und Gaumensegel sehr erfolgreiche Ergebnisse.

Bei mittel fortgeschrittener Schlafapnoe müssen wir jedoch eines der unten aufgeführten chirurgischen Verfahren oder eines der CPAP- oder automatischen CPAP-, BiPAP-Geräte wählen, wenn der Patient sich anpassen kann. 

Eine leichte Schlafapnoe kann sich mit Nasen- und Radiofrequenzoperationen wieder normalisieren. Es ist wichtig, diese Unterscheidung zuerst zu treffen, da es bei Schlafapnoe-Patienten unbequem ist, das Schnarchen zu stoppen, da dies die Situation verschleiert.

In meiner eigenen Praxis habe ich in der Vergangenheit einige der unten aufgeführten Operationen intensiv durchgeführt: Bei signifikanten anatomischen Problemen bei Patienten mit einem Polysomnographie-Ergebnisindex zwischen 5-15 führe ich eine Schlafapnoe-Operation durch oder wenn eine seltene Erkrankung vorliegt, verweise ich sie an meine Arztfreunde.

Da das Ziel der Schlafapnoe-Behandlung langfristige Ergebnisse sind, glaube ich nicht, dass sie in langfristigen Ergebnissen sehr erfolgreich ist, daher empfehle ich meinen Patienten mit einem Index über 30 auf jeden Fall CPAP- oder automatische CPAP-, BiPAP-Geräte fast nie eine Operation empfehlen.

Nachfolgend finden Sie detailliertere Informationen zu den Operationen, die bei dieser Krankheit durchgeführt werden. Einige von ihnen werden heute fast nie verwendet oder jeder Arzt arbeitet für eine Region und ihre Praxis.

Diese Krankheit ist ein Problem, das viele Zweige betrifft, hauptsächlich die HNO. Ich denke, es wird ein Feld sein, das in Zukunft ein eigener Zweig der Medizin sein wird. Statistiken haben ergeben, dass 4% aller Menschen an obstruktiver Schlafapnoe leiden, d.h. es wird geschätzt, dass in unserem Land über 3 Millionen Menschen an dieser Krankheit leiden.

Bei diesen Patienten ist eine korrekte Differenzialdiagnose sehr wichtig und ich setze diese Patienten intensiv mit Radiofrequenzanwendungen an Nase, Gaumensegel, Mandeln und Zungenwurzel sowie präventiver Patientenaufklärung ein.

Darüber hinaus spielen bei der Behandlung der Apnoe auch der Allgemeinzustand der Patienten und andere medizinische Probleme wie Bluthochdruck, Diabetes, Herzerkrankungen eine wichtige Rolle bei der Operationsentscheidung.

Parameter, die bei Apnoepatienten eine Operation erfordern, bei denen eine Vielzahl von Operationstechniken verwendet werden können:

  • RDI (Atemstörungsindex) über 5 in der Schlafanalyse (Polysomnographie),
  • Nachweis einer Blutsauerstoffsättigung unter 90% in der Polysomnographie,
  • Beschwerden wie Tagesschläfrigkeit, die das tägliche Leben beeinträchtigen,
  • Erhebliche Herzrhythmusstörung
  • Feststellung offensichtlicher anatomischer Probleme, die die Beschwerden bei der Untersuchung des Patienten erklären,
  • Nichteinhaltung der CPAP-Therapie
  • Es ist das Fehlen eines medizinischen Problems, das die Durchführung der Operation verhindert.

CHIRURGIE AM WEICHEN GAUMEN

Ziel dieser Operation ist es, das Volumen des Luftweges hinter dem Zäpfchen und dem weichen Gaumen zu vergrößern und die Neigung des Gewebes zum Kollabieren zu reduzieren. Obwohl es das am häufigsten operierte Gebiet ist, beschränkt sich das Problem nur bei einem Viertel der Patienten auf dieses Gebiet. 

Fast die Hälfte der Patienten hat neben dem Gaumen auch Probleme im Zungenwurzel- oder Nasenbereich. Als Ergebnis kann gesagt werden, dass 75% der Patienten mehr oder weniger weiche Gaumen und Zäpfchenprobleme haben. 

Die Art der Operation am weichen Gaumen variiert je nach Schwere des Problems und der Ursache der Atemwegsobstruktion. Bei der Entscheidung über den Eingriff sollten das Zäpfchen, der weiche Gaumen, die hinteren Seitenwände des Rachens (seitliche Rachenbänder) und die Mandeln sowie eine Schlafanalyse sorgfältig untersucht werden. 

Klicken Sie auf den Link für die Technik, die wir auf den weichen Gaumen und Zäpfchen anwenden

Von der Vergangenheit bis zur Gegenwart gibt es im Allgemeinen fünf Arten von chirurgischen Ansätzen:

Palatale Hochfrequenzanwendungen

Es basiert auf dem Prinzip der Erzeugung von Hitzeschäden, die durch Schrumpfen und Verhärten des Gewebes unter der Schleimhaut und der Gaumenmuskulatur geheilt werden, wobei die Energie durch Radiofrequenz in das weiche Gaumengewebe abgegeben wird.

Als Ergebnis nimmt die Neigung des weichen Gaumens ab, mit dem durch den Luftstrom erzeugten Vakuum zu zittern und zusammenzufallen. Der Eingriff kann unter örtlicher Betäubung unter Praxisbedingungen durchgeführt werden (Abbildung 1). 

Es wird bevorzugt bei Patienten mit eingeschränkter Verdickung, Degeneration und Erschlaffung des weichen Gaumens, normalerweise bei Patienten mit Schnarchbeschwerden ohne signifikante Apnoe, oder bei Patienten mit leichten Problemen des weichen Gaumens und die Hauptpathologie, die Apnoe verursacht, liegt in anderen Regionen.

Bessere Ergebnisse werden bei Patienten mit einem Body-Mass-Index unter 25 erzielt, bei Werten über 25 werden die Ergebnisse schlechter.

Implantatapplikation am weichen Gaumen (Pillar Implant)

Das Pillar-Verfahren ist der Prozess, bei dem drei kleine Implantate in den weichen Gaumen eingesetzt werden, um die Vibration des weichen Gaumens zu reduzieren, die eines der anatomischen Elemente von Schlafapnoe und Schnarchen ist, das beim Schnarchen wirksam ist und die Schlaffheit reduziert die eine Atemwegsobstruktion verursacht (Abbildung 2).

Wenn diese Implantate eingesetzt werden, bieten sie dem weichen Gaumen eine strukturelle Unterstützung. Im Laufe der Zeit erhöht die Verschmelzung des natürlichen Gewebes des Körpers mit diesen Implantaten die strukturelle Integrität und Steifheit des weichen Gaumens. 

Säulenimplantate sind so konzipiert, dass sie durch den Mund unsichtbar sind und beim Schlucken oder Sprechen nicht wahrgenommen werden oder das Schlucken oder Sprechen behindern.

Implantate können auch unter örtlicher Betäubung unter Praxisbedingungen eingesetzt werden, und die meisten Patienten können am Tag des Eingriffs zu ihrer normalen Ernährung und Aktivität zurückkehren.

Diese Behandlungsmethode wird bevorzugt bei Patienten, die aufgrund der Schlafanalyse einfaches Schnarchen oder leichte Schlafapnoe haben und bei der körperlichen Untersuchung keine schwere Deformierung des weichen Gaumens festgestellt wird. 

Das Säulenverfahren kann auch in Kombination mit anderen Operationen bei Schnarchen und Apnoe angewendet werden. 

Wie bei der Radiofrequenz werden mit diesem Verfahren bei Patienten mit einem Body-Mass-Index (Body-Mass-Index) unter 25 bessere Ergebnisse erzielt.

Verkürzung des Zäpfchens (Uvulektomie)

Die Uvula hat die Aufgabe, die Nahrungsmasse beim Schlucken in Richtung des oberen Teils der Speiseröhre zu lenken, das Entweichen der Nahrung in die Nasengänge zu verhindern und den Schleim von den Nasengängen in die Speiseröhre zu erleichtern. 

Übermäßiges Schnarchen kann mit der Zeit zu Schwellungen und Verdickungen des Zäpfchens führen. Bei sehr wenigen Patienten ist allein ein langes und/oder dickes Zäpfchen die Ursache für Schnarchen und Schlafapnoe. Daher wird nur in sehr ausgewählten Fällen eine Uvulektomie durchgeführt. Die Komplikation der Uvulektomie sind Blutungen, die jedoch nicht häufig vorkommen.

Laser-Uvulopalatoplastik

Es ist eine Technik, die mit der Einführung der LAUP (Laser Assisted Uvulopalatoplasty) Anfang der 1990er Jahre häufig verwendet wurde und auch unter Bürobedingungen angewendet werden kann. Es gibt unterschiedliche Meinungen, die eine Anwendung nur bei einfachem Schnarchen oder bei leichter bis mittelschwerer Schlafapnoe vorschlagen. 

Das wichtigste Problem der LAUP mit Laser sind starke Schmerzen nach dem Eingriff. Dieser Nachteil hat dazu geführt, dass die Technik in den letzten Jahren weitgehend aufgegeben wurde.

Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP)

Es ist die am häufigsten verwendete Operationstechnik bei Patienten mit Schlafapnoe-Syndrom. Es basiert im Wesentlichen auf der Reduzierung des von Zäpfchen, Gaumensegel und Mandeln erzeugten Volumens (Abbildung 3).

Es wird angegeben, dass es bei 85% der Patienten mit einfachem Schnarchen und 25-75% der Patienten mit Schlafapnoe-Syndrom erfolgreich ist. Nach UPPP-Operationen können vorübergehender Nahrungsaustritt in den Nasengang (velopharyngeale Insuffizienz), Blutungen, Infektionen, Nasenausfluss, Schluckstörungen, Geschmacksstörungen und Taubheitsgefühl in der Zunge auftreten.

Bei der Anästhesie von übergewichtigen Patienten ist Vorsicht geboten. Das häufigste Problem, über das Patienten häufig klagen, sind postoperative Schmerzen. Obwohl sie nach der Operation allmählich abnimmt, werden vor allem in den ersten 5-7 Tagen häufig deutliche Schmerzbeschwerden beobachtet.

Mundtrockenheit, Spannungsgefühl und postnasaler Tropf, die Ursache für Dauerbeschwerden sein können, werden durch die Funktionsunfähigkeit des Zäpfchens verursacht. 

ZUNGENWURZELOPERATION 

Nach der Gaumensegelregion ist die Region hinter der Zunge die am häufigsten für das Schnarchen und das Schlafapnoe-Syndrom verantwortliche Region. Aus diesem Grund kann es bei vielen Patienten notwendig sein, in beiden Regionen einzugreifen. 

Insbesondere wenn Patienten mit Übergewicht und hohem Body-Mass-Index (BMI) 10 % ihres Körpergewichts verlieren, ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass ihre Beschwerden im Zungenwurzelbereich abnehmen.

Wenn bei Patienten mit isolierten Zungenwurzelproblemen ein hoher BMI festgestellt wird, sollten daher Techniken zur Gewichtsreduktion ausprobiert werden, bevor die Operation geplant wird.

Bei Patienten mit signifikanter Pathologie des weichen Gaumens kann eine Operation an Nase und Gaumen hauptsächlich bei mittelschwerer oder schwerer Apnoe durchgeführt werden. In beiden Gruppen sollte während des Studienzeitraums gegebenenfalls CPAP zur Gewichtsreduktion eingesetzt werden. 

Für den Zungenwurzelbereich werden verschiedene Operationsmethoden angewendet, bei denen die Operation aufgrund der Lage sowohl für den Patienten als auch für den Operateur mühsam sein kann und das Risiko postoperativer Probleme bis hin zum Tod relativ hoch ist.

Laser-Mittellinie Glossektomie

 Es ist der Prozess der Entfernung eines 2,5 x 5 cm großen Zungenwurzelgewebes in der Mittellinie der Zungenwurzel mit Hilfe eines Lasers, der durch den Mund angewendet wird. Gleichzeitig kann auch eine Reduktion des Zungenwurzellymphgewebes (Zungenmandeln) und einiger Kehlkopfstrukturen angewendet werden.

Nach diesen Operationen ist eine vorübergehende Tubusplatzierung vom Hals in die Atemwege (Tracheotomie) erforderlich, falls die Atemwege aufgrund von Schwellungen oder Blutungen im Gewebe blockiert sind.

Zungenplastik (Lingualplastik)

Bei diesem Ansatz, der die Entfernung eines größeren Gewebes als die Laser-Mittellinien-Glossektomie beinhaltet, ist eine Trachotomie unerlässlich.

Zungenwurzel-Radiofrequenzanwendungen

Bei der Anwendung von Radiofrequenz auf die Zungenwurzel wird eine Volumenabnahme der Zungenwurzel als Folge der Abheilung der im Gewebe entstandenen Schädigung mit dem harten Heilgewebe erwartet.

Der wichtigste Nachteil dieser Methode, die unter örtlicher Betäubung unter Praxisbedingungen angewendet werden kann, ist die Notwendigkeit, 4-6 Sitzungen zu wiederholen, um die positiven Ergebnisse zu überprüfen.

Es kann bei Schlafapnoe-Patienten mit vergrößerter Zungenwurzel in Kombination mit anderen Operationen in derselben Sitzung angewendet werden. Im Vergleich zu anderen in dieser Region angewandten Methoden ist die Möglichkeit von Komplikationen deutlich geringer und erfordert keine Tracheotomie.

Vorrücken des Musculus genioglossus am Mundboden

Es ist die Operation, die die größte Volumenzunahme im Zungenwurzelbereich bietet. Bei dieser Technik wird der Genioglossus, der wichtigste Muskel, der die Zunge nach vorne zieht, zusammen mit der Knochenregion, an der er befestigt ist, im inneren Teil des Unterkieferknochens nach vorne gezogen, so dass es zu einer Vergrößerung im Bereich kommt hinter der Zunge.

Da die Entspannung (Hypotonie) der Muskulatur im Schlaf und die völlige Immobilität (Atonie) im REM-Schlaf dazu führen, dass die Zunge nach hinten fällt, verhindert die Dehnung des Musculus genioglossus ein Zurückfallen der Zunge im Schlaf.

ANDERE TECHNIKEN

Hyoidmyotomie und Suspension des Zungenbeins

Der Widerstand der Atemwege gegen den Luftstrom im Bereich hinter der Zunge hängt vom Musculus genioglossus und den am Zungenbein befestigten Muskeln des Halses ab. Während das Vorschieben des Genioglossus das mit diesem Muskel verbundene Problem löst und das Volumen hinter der Zunge vergrößert, wird durch Dehnung der am Zungenbein befestigten Muskeln das Kollabieren der Luftpassage unter der Zungenwurzel verhindert.

Aufhängernaht

Bei dieser Technik wird nach Erreichen des inneren Teils des Unterkieferknochens durch den Mundboden oder einem Schnitt unter dem Kinn eine Schraube in diesem Bereich mit einem speziellen Gerät platziert. Dann wird ein hierzu bindender unlöslicher Faden mit Hilfe einer speziellen Nadel durch die Zungenwurzel geführt, auf die andere Seite gedreht und gebunden.

Es kann für einige Tage nach der Operation ein Ernährungsproblem geben. Die wichtigste Komplikation dieses Ansatzes ist die Entwicklung von Schwellungen (Ödemen) im Gewebe nach der Operation.

Die Operation, die keine wesentliche Einschränkung der Zungenbewegung bewirkt, reduziert die Bewegung der Zungenspitze nur teilweise. Obwohl die ersten Ergebnisse gut sind, lässt der Erfolg mit dem Verrutschen der Naht im Gewebe im Laufe der Zeit nach.

Vorverlagerung der Ober- und Unterkieferknochen (Kiefer- und Kieferosteotomie und Vorverlagerung)

Die oben erwähnten Operationen sind die Techniken der ersten Phase im Seitenzahnbereich. Wenn die erste Phase erfolglos oder unzureichend ist, kommen Operationen in der zweiten Phase in den Vordergrund. Maxillomandibuläres Vorschieben ist eine schwerwiegende Operation, bei der der mittlere Bereich des Gesichts, des harten Gaumens und des Unterkiefers nach vorne verschoben wird.

Bei dieser Operation werden die hinteren Atemwege erweitert und der Genioglossus gestreckt. Außerdem wird das intraorale Volumen erhöht. Es ist notwendig, Knochenfragmente aus anderen Körperteilen zwischen die verlagerten Knochen zu legen.

Obwohl es bei Apnoepatienten sehr effektiv ist, wird es aufgrund des langen Genesungsprozesses und der mühsamen Nachsorge (bei dieser Operation werden die Gesichtsknochen auf beiden Seiten und im Mittelgesicht gebrochen) selten von speziell an diesem Thema arbeitenden Chirurgen angewendet wird nach vorne gezogen).

Nasenoperationen

Bei jedem Patienten mit Schnarchen und Schlafapnoe sollten Nase und Nasenwege untersucht werden. Bei vielen Patienten tritt ein Problem wie Krümmung oder Fleischwachstum in der Nase auf. 

Bei schwerer Nasenverstopfung bei Patienten ohne offensichtliche Pathologie im Gaumen und Zungengrund sowie bei CPAP-Kandidaten sollte dieses Problem zunächst gelöst werden. 

Bei Patienten, bei denen geplant ist, in den Gaumen oder die Zungenwurzel einzugreifen, wird die postoperative Phase durch die Anwendung von Techniken ohne Tampons angenehmer, wenn die Nase in derselben Sitzung eingegriffen wird.

Platzierung der Kanüle vom Hals bis zum Atemweg (Tracheotomie)

Bei Patienten mit Schlafapnoe ist in zwei Fällen eine Tracheotomie erforderlich. Die erste Gruppe besteht aus Patienten mit schwerer Schlafapnoe, sehr niedriger O2-Sättigung und Herzrhythmusstörungen, die CPAP verwendeten, aber nicht genug davon profitierten.

Liegt der RDI über 50, die O2-Sättigung unter 60 % und/oder liegt eine schwere Herzrhythmusstörung vor, sollte eine Tracheotomie eröffnet werden.

Die zweite Gruppe sind Patienten mit einem Risiko einer Obstruktion der oberen Atemwege aufgrund von Ödemen nach der Operation. Da die oberen Atemwege umgangen werden, ist dies die definitive Lösung für Apnoe, aber das Leben mit einem Loch im Hals ist die letzte Lösung, die Patienten wünschen.

POSTOPERATIVE NACHSORGE

Patienten mit einem RDI über 20 und schweren Herzrhythmusstörungen gelten als gefährdet, eine Nachuntersuchung auf der Intensivstation einen Tag nach der Operation wäre angebracht. 

Fast alle Patienten benötigen nach der Operation eine unterschiedliche Schmerzlinderung. Es ist einfacher, die Schmerzen während der Nachsorge im Krankenhaus zu kontrollieren. Nach der Entlassung sollte eine gute Schmerzbehandlung geplant werden.

Postoperative Schmerzen können abnehmen und bis zu zwei Wochen anhalten. Nach der Operation des Gaumens und des Zungenrückens sollten Antibiotika gegeben werden, um die Entwicklung einer regionalen Wundinfektion zu verhindern, da sonst das Ausmaß und die Dauer von Schluckbeschwerden und Schmerzen zunehmen.

Die Patienten sollten entlassen werden, wenn sie anfangen, ausreichend oral zu essen und ihre Schmerzen unter Kontrolle sind. 

Postoperative Obstruktionen in derselben anatomischen Region werden durch einen unzureichenden chirurgischen Zugang, eine übermäßige Weichteilschlaffheit oder eine regionale Fettansammlung aufgrund einer Gewichtszunahme des Patienten verursacht. 

Bei Patienten, die eine Behandlung nicht akzeptieren oder nicht mit geeigneten Methoden behandelt werden können, können im Laufe der Zeit Krankheiten wie Bluthochdruck, Herzinsuffizienz und Herz-Kreislauf-Erkrankungen auftreten. Wenn die RDI-Werte der Patienten steigen, ist mit einer Zunahme der Inzidenz solcher Probleme zu rechnen.  

ZU BERÜCKSICHTIGENDE PROBLEME BEI ​​DER CHIRURGIE DES SCHLAFAPNESSYNDROMS

  • Bei Patienten mit einem RDI über 40 und/oder einer Blutsauerstoffsättigung unter 80 % bei der Schlafanalyse (Polysomnographie) sollte CPAP zwei Wochen vor dem chirurgischen Eingriff angewendet werden. Die CPAP-Anwendung sollte bis zur postoperativen Kontrollpolysomnographie fortgesetzt werden. Bei Patienten dieser Gruppe, die CPAP und BiPAP nicht vertragen, sollte während der Operation eine Tracheotomie durchgeführt werden.
  • Vor der Operation sollte die Einnahme von Medikamenten und Substanzen, die eine sedierende und respiratorisch unterdrückende Wirkung haben können, vermieden werden, der Operateur sollte im Operationssaal für einen Notfalleingriff bereit sein, während der Patient eingeschläfert wird.
  • Der während der Narkose in den Atemwegen platzierte Schlauch sollte entfernt werden, nachdem der Patient vollständig aufgewacht ist. Eine vorzeitige Entfernung des Tubus kann zu einer Kontraktion und einem Verschluss des Kehlkopfes (Laryngospasmus) führen.
  • Patienten, die sich in mehr als einer Region chirurgischen Eingriffen unterzogen haben und/oder eine signifikante Herz-Lungen-Erkrankung haben, sollten eine Nacht nach der Operation auf der Intensivstation nachbeobachtet werden.
  • Vom Patienten kontrollierbare Schmerzkontrollsysteme (PCA-Patient Controlled Analgesia) sollten nach der Operation vorsichtig angewendet werden, Schmerzmittel, die die Atmung beeinflussen, sollten nicht verwendet werden.
  • Patienten sollten nur nach ausreichender oraler Ernährung, zufriedenstellender Schmerzkontrolle und ausreichender Auflösung des operativen Ödems entlassen werden.
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